Реабилитация в акушерстве и гинекологии

Проблема медицинской реабилитации в гинекологии и акушерстве в настоящее время более актуальна, чем в прошлом. В современной неблагоприятной экологической, экономической, социальной, психологической ситуации для гинекологических больных и беременных характерны полиморбидность — множественность болезней (преимущественно экстрагенитальных); снижение приспособительных реакций к негативным влияниям внешней среды; эмоциональная лабильность; несбалансированность питания, гиподинамия и, как следствие двух последних факторов, — избыточная масса тела.

В таких условиях особо своевременно и справедливо звучит известная народная мудрость: «Болезнь входит пудами, а выходит золотниками», которая является нетрадиционным, но самым объективным и потому убедительным доказательством необходимости реабилитационных мероприятий.

Cодержание реабилитационных мероприятий в гинекологии и акушерстве является предметом дискуссии. В частности, под реабилитацией понимают долечивание в условиях женских консультаций и поликлиник после окончания основных лечебных мероприятий в стационаре или систему хирургического лечения, включая предоперационную подготовку.  Некоторые исследователи основную цель видят в реабилитации определенных систем организма — эндокринной, репродуктивной.

Можно выделить следующие методы восстановительного лечения в акушерстве и гинекологии:

- ЛФК

- различные виды целебных ванн и орошений,

- физиотерапия и рефлексотерапия,

- лечение сборами лекарственных трав,

-  массаж и прочие.

 Все они позволяют быстро, мягко, эффективно улучшить состояние больной и с большой долей вероятности излечиться даже от сложных заболеваний.

ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и лечебно-воспитательным процессом, поскольку формирует у больного сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает участие его в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движений», воспитывает правильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы.
Объектом воздействия ЛФК является больной со всеми особенностями функционального состояния его организма. Этим определяется различие применяемых средств, форм методов в практике ЛФК.

Основную роль при подборе специальных упражнений играют исходные положения,
которые, изменяя направление сил внутрибрюшного давления и тяжести тела самой матки и вызывая перемещение кишечных петель к диафрагме, создают условия для перехода матки в нормальное положение. Такими наиболее оптимальными исходными положениями являются положения лежа на животе, на четвереньках, коленно-локтевое, коленно-ладонное и другие подобного рода положения с приподнятым тазом. Из этого исходного положения проделывают ряд специальных упражнений, способствующих исправлению положения матки. Больным с ретродевиациями матки рекомендуют чаще лежать на животе, избегать положений и физических напряжений, повышающих внутрибрюшное давление. Следует следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря, особенно перед гимнастикой.

Лечебная физкультура в комплексном лечении гинекологических больных нашла широкое применение при воспалительных заболеваниях органов малого таза в фазе обратного развития болезни и при хроническом ее течении(эндометриты, сальпингиты,
аднекситы и др.), расстройствах менструального цикла, бесплодии, ретрофлексиях и опущениях матки, недержании мочи, а также и при заболеваниях, требующих хирургического лечения (опухоли, внематочная беременность и др.), при которых занятия
лечебной гимнастикой проводятся так же, как и при других операциях на органах брюшной полости. 

В остром периоде воспалительных заболеваний внутренних половых органов лечебная гимнастика противопоказана. Но затем в фазе обратного развития при ограничении, уплотнении, стабилизации и затихании воспалительного процесса, при снижении температуры тела, улучшении общего состояния и безболезненности элементарных контрольно-диагностических упражнений – поочередного поднимания прямых ног до прямого угла, подтягивания бедер к животу, поворотов на бок и на живот, брюшного дыхания и др. следует начинать занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят индивидуально, ежедневно, по 10-15 мин, все движения недолжны вызывать болей, а в случае их появления данное движение должно исключаться из комплекса гимнастики. 

По мере улучшения общего состояния и нормализации данных лабораторных исследований больных, находящихся еще не на постельном режиме, переводят на групповые занятия, проводимые по 20-30 мин, в ИП лежа на спине, на боку, на животе, сидя на кровати, коленно – локтевом. Дают упражнения на внимание, игровые и на координацию движений. Темп упражнений медленный и средний. Число повторений отдельных упражнений – от 3-4 до 15-16. Плотность занятий – 50-60%. 

 При переводе на палатный и свободный режимы, а затем и на амбулаторном лечении интенсивность и время занятий лечебной гимнастикой постепенно увеличивают. Применяют упражнения, способствующие рассасыванию остатков экссудата и инфильтрата,
предупреждению спаек, а при их образовании – растяжению и возможному рассасыванию.

Лечебная физическая культура при опущении внутренних половых органов

Различают 5 степеней опущения внутренних половых органов: I – зияние половой
щели, при натуживании – небольшое опущение стенок влагалища; II –
значительное опущение стенок влагалища, при натуживании – некоторое опущение
матки; III – опущение матки до соприкосновения шейки с тазовым дном; IV –
неполное выпадение матки; V – полное выпадение матки.
При I и II степенях опущения занятия лечебной гимнастикой эффективны, и в
большинстве случаев через 5-6 мес регулярных занятий наступает выздоровление.
При опущениях III степени лечебная гимнастика улучшает функциональное
состояние, но не способна оказать влияние на анатомо-морфологические
изменения, а при IV и V степенях опущения эффект от применения лечебной
гимнастки незначительный.В IV и V степенях опущения хирургическое лечение
обязательно, а применение лечебной гимнастики следует рассматривать как
предоперационную подготовку.

Противопоказания к лечебной физкультуре: острый период и периоды обострения
воспалительного процесса, нагноение в органах малого таза, новообразования, явления
раздражения тазовой брюшины, высокая температура тела, большой лейкоцитоз и
ускоренная РОЭ, общее тяжелое состояние, связанное с перенесенной операцией, большими
кровопотерями и другими причинами.

Физические методы уменьшают боль, способствуют рассасыванию, восстанавливают обмена веществ, нормализуют овариально-менструальную и секреторную функции.
Тяжелобольным (впервые 3 дня после операции) при угрозе прерывания беременности, с температурой, физиотерапию проводят в палатах. Лечение физическими методами начинают сразу после окончания менструации (с 5-7-го дня цикла). Процедуры эффективно проводить каждый день. Перерывы между курсом грязелечение должны быть не менее 6 месяцев, при лечении минеральными ваннами и орошения - 4 месяцев, при использовании аппаратной физиотерапии - 2 месяцев. Проводить более 3-х курсов лечения одним и тем же методом нужно. Курс физиотерапии при нормальной менструации, за исключением вагинальных процедур не нужно прерывать. Использовать биостимуляторы во время курса физиотерапии и в период ее последействия не рационально. При проведении энцевикональных, вагинальных и ректальных процедур, лечении трещин соска и заболеваниях молочных желез у рожениц м / с должна работать в перчатках.
Задача: обезболивающее, противовоспалительное, рассасывающее действие, предупредить прогрессирование и рецидив воспалительного процесса. В острой стадии физиотерапию применяют для профилактики склероза, узелковых процессов в малом тазу и вторичных нарушений функции органов таза. УФО трусиков посеет, полями, 4-5 биодоз, каждый день. При острых гнойных воспалительных процессов физиотерапию применяют только при наличии оттока гноя и с осторожностью.
В подстрой стадии-
1) УФО зоны трусов 203 биодозы;
2) УВЧ участка малого таза, доза слаботепловая 10 мин, 10 процедур;
3) Электрофорез - с кальцием (при маточных кровотечениях воспалительного генеза) с салициловою кислотой - при болевом синдроме с магнием при болевом синдроме (переймоподийний), с цинком (при выделениях) Переношенные беременности. Гипоголактия (недостаточное образование молока) Первичная (продукция лактогенного гормона, психическая травма, неправильный уход за молочными железами) Вторичная - при неполном освобождении молочных желез от молока при неправильном кормлении.
Задача- общеукрепляющее действие;

нормализация функционального состояния нервной системы; 3)стимулировать обменные процессы и лактационную функцию молочных желез.
Применение физических упражнений при лечении гинекологических больных обусловлено характером и степенью морфологических изменений и функциональных расстройств, возрастными особенностями, физическим развитием и адаптацией к выполнению физических упражнений.

Лечебная гимнастика способствует улучшению крово- и лимфообращения и уменьшению венозного застоя в полости малого таза, рассасыванию экссудата и инфильтрата, эвакуации продуктов распада из очагов воспаления. Эти явления происходят на фоне повышения общего тонуса организма, оксигенации крови и улучшения окислительно-восстановительных процессов.

Применение средств физической реабилитации при беременности
Физические упражнения благотворно влияют как на протекание беременности, так и на родовой и послеродовой периоды. Во время беременности происходит перестройка организма, что иногда сопровождается явлениями раннего токсикоза, проявляющегося тошнотой, рвотой, головокружением, извращением вкуса, потерей аппетита. Эти явления значительно меньше бывают выражены при систематических занятиях физическими упражнениями, так как дозированная физическая нагрузка благоприятно влияет на вегетативную нервную систему. Упражнения повышают общую работоспособность, вызывают бодрость, жизнерадостность, улучшают сон и аппетит, что в значительной мере помогает восстановить утраченное равновесие между различными органами и системами.

Во время беременности отдают предпочтение прогулкам в лесу (сквере), самомассажу, гимнастическим упражнениям. Занятия спортом нежелательны, так как они приводят к гипоксии плода, значительным напряжениям мышц брюшного пресса, тазового дна и всевозможным сотрясениям тела.

Беременным полезны дыхательная гимнастика, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, промежности, спины и упражнения на расслабление. Используются все исходные положения, но все же преимущественно - положение лежа (особенно гимнастика для мышц промежности, брюшного пресса, спины, ног, дыхательные упражнения и др.). Динамические упражнения необходимо сочетать с дыхательными и упражнениями на расслабление.
В результате занятий гимнастикой беременная женщина должна

а)овладеть своим дыханием, что необходимо для правильного ведения родов, так как умение делать глубокий вдох, задерживать дыхание по сигналу акушера не только облегчает протекание родового акта, но и является профилактикой возможных разрывов промежности, а активизация дыхательной функции улучшает окислительно-восстановительные процессы, что благотворно влияет на развитие плода;

б)укрепить мышцы брюшного пресса и тазового дна, что необходимо не только для благоприятного протекания родового акта, но и для предупреждения послеродовых осложнений, к которым относятся ослабление брюшной стенки, опущение внутренних органов и пр.;
в)увеличить подвижность крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, что помогает проведению родового акта;
г)укрепить мускулатуру тела, особенно мышцы брюшного пресса, тазового дна, спины, которые несут наибольшую нагрузку во время беременности и родов.
Все женщины с нормально протекающей беременностью должны заниматься физическими упражнениями: ходить (прогулки в лесу, сквере), делать гимнастику (комплексы приведены ниже, выполняют их по нескольку раз (2-3) в день), принимать контрастный душ и другие закаливающие процедуры. Контроль за занятиями, их динамикой осуществляет врач женской консультации и врач лечебной физкультуры.
С увеличением срока беременности изменяется реакция женщины на физическую нагрузку, а потому необходимо видоизменять комплексы гимнастических упражнений (одни упражнения заменять другими, вводить новые).

Во время беременности, начиная с 12-й недели, отмечается повышение венозного давления в нижних конечностях. Это связано с постепенным давлением растущей матки на вены таза, что затрудняет отток крови из нижних конечностей. С этим же связывают появление отеков на ногах у женщин и в более поздние сроки беременности, а у некоторых начинается расширение вен. В таких случаях необходимо включать упражнения для нижних конечностей в и. п. лежа, некоторые из них выполняются с несколько приподнятыми ногами; проводится также массаж спины, поясницы и ног, принимается холодный душ.

Беременность разделяют на периоды с учетом физиологических изменений, происходящих в организме беременной женщины, хотя между ними и нет резких границ.

Физическая реабилитация в послеродовом периоде

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.
Включение в режим дня родильницы гимнастических упражнений, усиливающих периферическое кровообращение и газообмен, улучшает общее состояние женщины, ускоряет процессы инволюции всего родового аппарата, интенсифицирует обменные процессы, повышает аппетит, сон.

Использование физических упражнений в послеродовом периоде помогает решить ряд важных задач по восстановлению функционального состояния организма родильницы и повышения ее адаптации к предстоящим физическим нагрузкам после выписки из роддома.
Использование статических и динамических дыхательных упражнений приведет к восстановлению навыка полного дыхания с участием в нем диафрагмы и передней брюшной стенки. Диафрагмальное дыхание устраняет застой в брюшной полости, ускоряя венозное кровообращение, усиливает приток венозной крови к сердцу и в определенной мере укрепляет стенки брюшной полости.

Упражнения для брюшного пресса и тазового дна будут способствовать быстрому восстановлению растянутых мышц и фасций, клетчатки и кожи брюшной стенки и промежности, что в свою очередь приведет к восстановлению нормальных топографических взаимоотношений органов брюшной полости и малого таза. Выполнение физических упражнений с участием поперечной и внутренней косой мышц живота обеспечит более быстрое сокращение мышечных элементов матки, восстановление тонуса связочного и опорного аппарата и нормальное ее расположение. Кроме этого, выполнение физических нагрузок будет регулировать деятельность кишечника, опорожнять мочевой пузырь и уменьшать явления ишурии, устранять застои в тазовой области.

У занимающихся гимнастикой родильниц будет повышаться лактационная способность вследствие рефлекторного сокращения мышечного аппарата молочных желез.
При нормальном течении родов и раннего послеродового периода гимнастика должна назначаться на вторые сутки после родов.

Противопоказания для применения физических упражнений в послеродовом периоде:
а)лихорадочное состояние;
б)слабость в связи с большими потерями крови и тяжелыми родами;
в)нефропатия;
г)эклампсия в родах;
д)разрывы промежности III степени.
Швы на промежности после разрывов или перинеотомии не являются противопоказанием к занятиям по ЛФК. В этих случаях в течение 5 дней исключаются упражнения с разведением ног.
Массаж в послеродовом периоде

По мнению как западных, так и отечественных специалистов, приступать к послеродовому восстановительному массажу можно не ранее, чем через 2-3 недели после родов. Под влиянием массажа повышается эластичность мышечных волокон, их сократительная функция. Массаж способствует повышению работоспособности мышц, при этом ускоряется восстановление после усиленной физической нагрузки. Даже при кратковременном массаже (в течение 3 - 5 минут) лучше восстанавливается функция утомленных мышц, чем во время отдыха в течение 20 - 30 минут. В послеродовой период массаж может способствовать восстановлению тонуса мышц передней брюшной стенки, а также расслаблению других групп мышц, снятию чувства усталости, очень знакомого молодой маме.
Массаж оказывает существенное влияние на суставы. Под действием массажа улучшается кровоснабжение сустава, укрепляется сумочно-связочный аппарат сустава. Этот эффект в послеродовом периоде имеет особое значение для суставов позвоночного столба. У женщины после родов суставы и мышцы позвоночника подвергаются повышенной нагрузке, что является причиной возникновения болей в спине. Массаж поможет вам справиться с этой проблемой.

Существенно и воздействие массажа на подкожно-жировой слой. Не секрет, что с проблемой лишнего веса сталкивается достаточно много молодых мам. Массаж действует на жировую ткань опосредованно, через общее воздействие на обмен веществ. Повышая обменные процессы в организме, усиливая выделение жира из жировых депо (мест, где жир накапливается), массаж способствует "сгоранию" жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани.

Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу: она очищается от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, а вместе с ними - от посторонних частиц (пыль и др.) попавших в поры кожи, и микробов, обычно находящихся на поверхности кожи; улучшается секреторная функция потовых и сальных желез и очищаются их выводные отверстия от секрета; активируется лимфо- и кровообращение кожи, устраняется влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожи и, следовательно, улучшается ее питание; повышается кожно-мышечный тонус.

Благодаря массажу кожа становится более эластичной, упругой, гладкой, повышается ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям. После родов это особенно актуально для области живота, бедер, ягодиц, так как кожа в этих местах подвергалась наибольшему растяжению во время беременности.

Нервная система первая воспринимает действие массажа, т.к. в коже находится огромное количество нервных окончаний. Изменяя силу, характер, продолжительность массажа, можно снижать или повышать нервную возбудимость. После родов массаж преследует целью успокоить и расслабить женщину.

При нежном медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей, и это оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему; при энергичном и быстром поглаживании повышается раздражительность массируемых тканей.
Массаж оказывает разнообразное влияние на обменные процессы. Под влиянием массажа усиливается мочеотделение. В крови увеличивается количество гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Массаж не вызывает в мышцах увеличения количества молочной кислоты, накопление которой во время физических нагрузок ведет к появлению утомления и усталости. Этим объясняется его благотворное воздействие на утомленные мышцы.

Благоприятные эффекты массажа окажутся небесполезными для любой женщины после родов. Однако особенно полезен он будет в следующих случаях-
а)при болях в спине;
б)при тревоге, депрессии;
в)при избыточном весе.
Противопоказания
а) острые лихорадочные состояния (высокая температура);
б) кровотечения и предрасположенность к ним;
в) болезни крови;
г) гнойные процессы;
д) различные заболевания кожи, ногтей, волос;
е) любые острые воспаления кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозы, выраженное варикозное расширение вен;
ж) аллергические заболевания с кожными высыпаниями;
з) заболевания органов брюшной полости с предрасположенностью к кровотечениям;
и)психические заболевания с чрезмерным возбуждением;
к)серьезные заболевания сердца, легких, других внутренних органов;
л)острые респираторные заболевания (ОРЗ);
м)нарушения работы кишечника (тошнота, рвота, жидкий стул).

Список литературы:

1.Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга III. М.: Бином, 2010. Глава 14. Медицинская реабилитация в гинекологии и акушерстве (В.М. Стругацкий).С. 265-267.
2.В.А. Епифанова "Лечебная физическая культура. Справочник", М., "Медицина", 1998.
3. Персианинова Л.С. "Справочник по акушерству и гинекологии" / Л.С. Персианинова, И.В. Ильина // М., "Медицина", 1980.
4. Айламазяна Э. К. Акушерство: национальное руководство. / Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой // М. - "ГЕОТАР-Медиа". - 2009.
5. Дубровский, В.И. Лечебная физическая культура / В.И. Дубровский. - М.: ВЛАДОС, 1999.
Тестовые задания:
1.Виды восстановительного лечения в акушерстве и гинекологии: а)ЛФК б)различные виды целебных ванн и орошений в)физиотерапия г)рефлексотерапия д)массаж е)гормонотерапия
Правильный ответ: а,б,в,г.
2. Виды восстановительного лечения в акушерстве и гинекологии: а)лучевая терапия б)горные прогулки в)физиотерапия г)рефлексотерапия д)массаж е)гормонотерапия.
Правильный ответ: в, г, д.
3. ЛФК является процессом: а) лечебно-профилактическим б)лечебно-диагностическим

в) лечебно-воспитательным процессом

Правильные ответы: а,в.
4.Факторы предрасполагающие к развитию гинекологических и акушерских проблем: а)неблагоприятная экологическая ситуация. б) неблагоприятная экономическая ситуация в)полиморбидность г)распространенность генетических заболеваний.
Правильные ответы:а,б,в.
5.При каких заболеваниях применяется лечебная физкультура: а)кисты яичников б)эндометриты в)сальпингиты г) растройства менструального цикла.
Правильные ответы:б,в,г.
6.При каких заболеваниях применяется лечебная физкультура: а)внематочная беременность б)эндометриты в)опухоли г) растройства менструального цикла.
Правильные ответы: б,г.

3.      Больным с ретродевиациями матки рекомендуют:

А) чаще лежать на животе,

Б) избегать положений и физических напряжений, повышающих внутрибрюшное давление.

В) своевременно опорожнять мочевой пузырь

Г) чаще менять половых партнеров.

Правильные ответы:А,Б,В.

4.      Лечебная гимнастика противопоказана: а) В остром периоде воспалительных заболеваний внутренних половых органов б) при ограничении, уплотнении, стабилизации и затихании воспалительного процесса. в)  при снижении температуры тела г) улучшении общего состояния.

Правильные ответы:а

5.      Сколько степеней опущения внутренних половых органов : а) 1 б) 2 в)3 г)5.

Правильный ответ:г.

6.      Показана ли лечебная физкультура беременным женщинам без осложнений в анамнезе? А)Да, при отсутствии сопутствующей патологии. Б) Нет

Правильный ответ:А

7.      Задачи реабилитационных мероприятий : 1)обезболивающее,2) противовоспалительное, 3)рассасывающее действие, 4)предупредить прогрессирование 5)рецидив воспалительного процесса

Правильные ответы: все.

8.      Применяется ли физическая реабилитация в послеродовом периоде?

А)Да, при отсутствии сопутствующей патологии. Б) Нет

Правильный ответ: А